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外科医生手绘:全面解析手掌侧的解剖及其分隔

手骨之间存在静态和动态稳定结构,其中静态稳定结构包括韧带、关节囊、掌板结构,掌骨间还有掌骨间深横韧带,腕关节尺侧还有三角纤维软骨复合体加大稳定性和适应性。掌指关节及近指间关节的稳定系统像盒状包覆着,它包括附着于近端骨的侧方压迹和远侧骨底侧结节,还包括其近端的副侧副韧带,另外重要结构是掌侧的掌板和背侧的关节囊。

由于掌骨头、指骨头均不是正圆的辐轮状结构,掌指头纵向轴径大于横向轴径,而指间关节相反,这不但决定了手掌在抓握物体时掌指关节由于侧副韧带紧张而稳定,从而稳定把持,而且也决定了在手部制动中位置,在手掌固定中,“拾蛤手”位,加大关节面接触,减少关节腔腔隙,从而减少渗出和粘连。

手部的动力稳定结构包括手内在肌和外在肌,内在肌即起点和止点都在手骨部,包括骨间掌侧肌、骨间背侧肌、蚓状肌和大小鱼际肌。

手部内在肌的动力都是为了实现手部抓握功能,骨间背侧肌实现的手指的张开,他的起点是在掌骨间隙,止点为和中指相远离侧的近节基底和指背腱膜,而骨间掌侧肌的止点正好相反,从而实现了手指的并拢。骨间肌也实现了掌指关节屈曲的初始阶段。

手掌两侧的凸起是大小鱼际肌,在他们的动力下,实现第一、第四五腕掌关节的聚拢持握功能。其中大鱼际肌起点大多在舟骨结节、大多角骨和其附着韧带,拇收肌横头起点在第三掌骨,止点在拇指近节指骨基底尺侧,肌肉在握剪刀剪切时功能最为典型。拇短展肌起点靠近端,位于舟骨结节部位,止点在近节指骨基底桡侧,实现了“展”的功能,拇短屈肌起点靠远端,止点同样在近节指骨基底桡侧,实现的是“屈”的功能。拇对掌肌止点位于第一掌骨桡侧缘,实现的是拇指的对掌功能。小鱼际同样可以这样去理解和记忆,包括起点靠豌豆骨的展肌,靠远端的屈肌和止于第五掌骨尺侧缘的对掌肌。所以,解剖结构是功能的基础。

从手掌的层次来说,在骨间肌掌侧,最深层的就是掌深弓及其分支和尺神经深支及其分支,掌深弓发出掌心动脉加入指掌侧总动脉,尺神经深支发出分支支配骨间肌、3-4蚓状肌、小鱼际肌和拇收肌。大鱼际肌余下肌肉和1-2蚓状肌为正中神经支配。而这些结构走形在拇收肌横斜两头之间。

再往浅层,就到了外在肌群了,2-5指深浅屈肌腱,拇长屈肌腱,其中拇长屈肌腱在腕管桡侧,经拇短屈肌及拇收肌之间抵止于拇指远节指骨基底掌侧。2-5指分指深浅屈肌腱,其中浅腱止于中节指骨基底两侧,深建止于远节指骨基底掌侧。蚓状肌起于指深屈肌腱桡侧,止于指背腱膜桡侧腱,其富含大量肌梭感受器,被认为是屈伸肌腱之间的调节肌。再浅层是神经血管层,神经层为正中神经及尺神经浅支,分别支配桡侧三个半手指及尺侧一个班手指,血管为掌浅弓及其分支。

手外科一个较为常见的疾病为腕尺侧管综合征,较难理解。图示的是腕尺侧管结构,尺神经和尺动脉在腕横韧带浅层分为浅深两支,其中深支绕豆钩管向桡侧支配深部肌肉,血管同样走形后构成掌深弓。豆钩管四壁,掌侧为豆钩骨之间的韧带,背盖为腕掌侧筋膜,两侧壁为钩骨及豌豆骨的相对侧侧壁,再次狭窄间隙因肿瘤、骨折造成压迫引起相应的症状。

指纤维鞘是由指关节掌板和间韧带纤维共同围成的骨-纤维性管道,屈指肌腱腱鞘包括纤维鞘及滑液鞘,其中覆盖掌指关节和近节指骨中部的部分很厚,由环形纤维组成,两厚部中间被一斜行交叉纤维组成的稍薄段连接,另两较厚的环形纤维束在中节指骨中央及近指间关节水平。

肌腱纤维鞘像我们的穿线盒,起到固定作用,但如果变窄或粘连,腱在运动时产生障碍,出现扳机指或狭窄性腱鞘炎。

拇指屈指腱鞘包括横行和斜行纤维束,横行纤维束可切除以治疗腱鞘炎,斜行纤维束需要保护。

肌腱腱鞘包括纤维鞘和腱滑液鞘,滑膜鞘从骨面移行到肌腱时形成的双层滑膜皱襞叫做腱系膜和腱纽,其间通行有分布于肌腱的血管、淋巴管和神经。

手部的骨筋膜鞘

以上为指掌侧的解剖结构和功能,其在沿其起始走形的同时又存在横向相互之间的毗邻关系,这对理解其功能单元和空间结构具有重要意义,也是我们理解疾病,进行外科治疗中的基础。