2015年繁昌县城乡居民大病保险实施方案

    为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，建立健全多层次医疗保障体系,切实解决参保群众因病致贫、因病返贫问题，以国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）以及《安徽省人民政府关于2015年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2015〕1号）、安徽省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号）等为指导，制定本实施方案。

    一、目标任务

    坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全省的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。2015年城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）大病保险逐步提高大病保险保障水平。

    二、资金筹集

    凡参加城乡居民医保的居民，同步参加大病保险，2015年筹资标准原则上按当年参保资金的5%左右标准 (具体人均筹资额18元/人/年)，其中县财政资助10元，其余从结余基金中列支，居民个人无需再缴费。

    三、资金管理

    大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构，商业保险机构建立专账管理、专项核算。城乡居民医保大病保险资金年度结余部分（扣除约定的最高盈利额部分），全部返还城乡居民医保基金财政专户；政策性亏损部分，城乡居民医保基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

    四、资金用途

    城乡居民医保大病保险专项资金只能用于支付大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参保年度已享受住院补偿或者特殊慢性病补偿，补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用，扣除起付标准后，全部计入大病保险补偿范围。

    五、大病保险承办商业保险机构的确定与管理

    省级卫生计生、财政部门2013年统一招标并确定的国元农业保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司作为大病保险承办商业保险机构。依据《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》（项目编号：AH-F20130045），2014年度城乡居民医保大病保险通过双向选择确定由中国人民财产保险公司繁昌县支公司承办我县城乡居民医保大病保险并签订大病保险承办分合同，明确双方的责任、权利和义务，分合同有效期1年，2015年与之续签。同时县合管中心加强对商业保险机构的监管，确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量，对商业保险公司未按规定履行合同的，购买方有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任；对违约情节严重的，将取消该商业保险公司的承办资格。

    六、科学合理地制定大病保险补偿方案

    以《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案》（皖卫农〔2013〕7号）为指导，科学合理制定大病保险统筹补偿实施方案。2015年继续执行《繁昌县人民政府办公室关于印发繁昌县城乡居民基本医疗保险大病保险统筹补偿实施方案（2014版）的通知》（繁政办秘〔2014〕72号），大病保险起付线为2万元，分段报销比例为40-80%（省外低5个百分点）,根据省卫计委《关于做好2015年新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（卫基层秘〔2015〕93号）精神，省内医疗机构大病保险合规可补偿费用分段比例在原有的基础上增加5个百分点。保险公司分季度筛选符合条件的人员名单进行补偿。

    七、提高大病保险管理服务能力和水平

    中国人民财产保险公司繁昌县支公司已经建立大病保险结算信息系统，并与城乡居民医保、医疗机构的信息系统之间实现互联互通，通过交换和共享大病保险对象的补偿数据，实现自动化大病补偿结算。对符合大病保险补偿条件的参保大病患者，商业保险机构要精简结报材料、简化结算流程、主动及时提供大病保险审核、报销服务。参保患者大病保险补偿所需材料齐全的，承办机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参保患者办理大病保险补偿。在符合条件的县内医疗机构医疗机构办理大病保险即时结报，实行“一站式”服务。

    八、开展舆论宣传和政策解释工作

    城乡居民医保大病保险是在城乡居民医保基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，通过开展并做好舆论宣传和政策解释工作引导全社会正确认识城乡居民医保大病保险意义和保障能力，加强政策解读，让群众知晓城乡居民医保大病保险基金筹集、补偿范围、起付标准和补偿比例，增强群众费用分担意识，引导参保患者选择合规医疗机构就诊，引导参保患者参与监督医疗服务行为和大病保险结报服务行为，营造居民医保大病保险良好工作、社会环境。