2015年繁昌县城乡居民基本医疗保险实施方案

    为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神，进一步完善政策措施，推进我县城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度平稳运行及健康可持续发展，结合我县实际，制定本方案。

    一、指导思想

    以科学发展观为指导，以保障参保群众的利益为核心，完善政策措施，最大程度地惠及参保群众，最大程度地方便参保群众，进一步推进城乡居民医保制度的完善与发展。

    二、目标任务

    建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制，巩固城乡居民医保制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和保障水平，实现城乡居民医保大病保险全覆盖，深化总额预算管理，扩大按病种付费范围，探索提高统筹层次，建立起与我县经济社会发展水平和城乡居民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的城乡居民医保制度。

     三、坚持以户为单位自愿参保,扩大制度覆盖面

    参保率不低于95%。凡具有本县常住户口的城镇居民、农村居民、中小学生均可参加城乡居民医保。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的城乡居民医保。长期居住在当地尚未办理户籍转移手续的城乡居民，参加居住地的城乡居民医保。县城区学校（含城关幼儿园）的在校学生不分户籍，统一在其就读的学校办理参保登记，其他学生随家长到所在地村（居）委会参保，鼓励家长提前为参保年度出生的孩子缴纳参保资金。

    四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

    2015年，参保群众个人缴纳提高至120元左右，财政补助标准提高至380元，其中中央财政补助216元、省财政补助123元、县财政配套41元。对五保户、低保户、重点优抚对象、孤儿及重残人员等困难群体予以优惠，个人参保缴费部分在城乡医疗救助金和残疾人就业保障金中列支，补偿时五保户不设置起付标准，其他几类人员一年免除首次住院起付线。积极探索符合我县实际情况、群众易于接受、简便易行的城乡居民医保个人缴费方式。可以采取城乡居民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算帐户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

    五、调整城乡居民医保补偿方案，提高住院大病补偿待遇

    进一步规范我县城乡居民医保补偿实施方案,合理设计不同级别医疗机构的住院费用起付线和分段补偿比例,引导参保居民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参保群众全年累计补偿封顶线为20万元（不含大病保险补偿及按病种付费重大疾病定额补偿）。鼓励探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿，也可以在设立起付线的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到60%以上。鼓励与引导参保群众使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。

    六、深化住院费用支付总额预算管理

    全面贯彻落实《省财政厅、省卫生厅关于印发<安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法>的通知》（财社〔2011〕1561号）文件精神，坚持“以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩”的原则，在全省各类定点医疗机构和统筹地区以外的省、市级定点医疗机构全面实施基金住院费用总额预算管理，合理划分新农合基金规模，科学编制总额预算，精心设置考核指标，扎实推动城乡居民医保支付方式改革。探索组建由县级医院和乡镇卫生院以及其它定点医疗机构组成的区域医疗联合体，城乡居民医保基金对区域医疗联合体实行住院总额预算，促进分级治疗和双向转诊，引导病人向基层转移。

    七、全面普及门诊统筹，扩大参合居民受益面

    2015年，继续保持全县参保人群都能在本镇医院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊统筹基金预算占当年统筹基金的20%左右，门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例提高到60%，单次补偿额度适当封顶。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以镇医院为单位由镇村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

    八、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长

    城乡居民医保定点医疗机构实行分级定点、分级监管、分级负责。县卫生局对县内定点医疗机构服务行为实施行政监管，逐步建立和完善转诊制度，将定点医疗机构做好城乡居民医保工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全城乡居民医保定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善城乡居民医保定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。

    九、完善按病种付费政策措施，扩大按病种付费范围

    进一步完善按病种付费政策措施，县城乡居民医保管理经办机构负责制定与完善本级按病种付费实施方案，负责动态调整本级按病种付费病种定额标准。积极探索并鼓励将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种，优先纳入按病种付费范围。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围，逐步提高按病种付费出院病例占参保住院患者的比例。

    十、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

    认真执行财政部、原卫生部城乡居民医保基金财务会计制度及城乡居民医保补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证财政补助资金直接拨付到县级城乡居民医保基金专户，杜绝城乡居民医保基金截留、滞留的现象。城乡居民医保基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。完善县、镇、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。城乡居民医保基金只能用于参保群众的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入城乡居民医保补偿范围。

    十一、简化就诊和补偿流程，方便参保居民就医和补偿

    全面实现异地结算，方便参保群众到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销，在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”，探索省外医疗机构异地结算管理。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金城乡居民医保管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合城乡居民医保补偿规定的费用由医疗机构承担，城乡居民医保基金不予支付。

    十二、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

    加强城乡居民医保管理经办队伍建设。完善城乡居民医保管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善城乡居民医保信息管理系统建设，提高管理经办能力与效率。保证经办机构必要的工作经费，并列入县财政预算。严禁从城乡居民基本医疗保险基金中提取工作经费，不得增加定点医疗机构和参保群众的负担。

    十三、继续开拓创新，推进城乡居民医保制度不断完善

   积极探索城乡居民医保与农村医疗救助、城镇职工医保等制度的衔接。探索建立城乡居民医保与农村医疗救助的统一服务平台，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算城乡居民医保补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，方便贫困参保农民。

    十四、保障措施 

    （一）实行城乡居民医保工作目标管理。城乡居民医保制度的完善与发展直接关系到群众利益，各镇政府、横山公共服务中心及相关部门应将城乡居民医保的组织领导、政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。2015年民生工程城乡居民医保工作单项考核具体办法另文印发。

    （二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为城乡居民医保制度完善与发展提供支持条件。

    （三）开展城乡居民医保工作评价与指导。强化卫生行政部门城乡居民医保管理责任，县城乡居民医保工作领导小组继续开展对城乡居民医保工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、问题较多的部门进行重点管理，促进城乡居民医保制度健康可持续发展。