芜湖市城镇职工医疗保险定点医疗机构
管理办法
（芜人社秘[2010]343号）
第一条 为加强医疗保险定点医疗机构管理，进一步规范医疗服务行为，根据原劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和省厅《关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见》（劳社[2006]58号）精神,制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指提交书面申请,经市人力资源和社会保障行政部门审查合格，取得医疗保险定点资格，并与市医保中心签订医疗服务协议，愿意为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 申报定点医疗机构应具备的条件
（一）持有《医疗机构执业许可证》；
（二）符合本市医疗机构区域设置规划；
（三）符合国家规定的对各级各类医院、社区卫生服务中心、站成立的基本标准（包括床位数、科室设置、人员配备、房屋面积、设备要求等）；
（四）开业满一年，群众反映良好，无不良投诉、无医疗责任事故；
（五）实行了医疗收费清单制，所提供的医疗服务以基本医疗保险服务项目为主；
（六）与所属工作人员建立合法劳动关系，按规定参加各项社会保险；
（七）建立药品进销存台账管理制度，有健全的财务管理制度；
（八）建立与基本医疗保险运行需求相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和计算机系统。
第四条 申请定点资格的医疗机构可向市人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
（二）医疗仪器设备清单；
（三）医务人员资格证书及医师执业证书原件及复印件；
（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量以及可承担医疗服务的能力；
（五）医疗机构房屋产权证书及复印件，房屋产权系租赁的，应提供不少于3年期的房屋租赁协议；
（六）药品监督管理、物价部门监督检查合格证明材料；
（七）人力资源和社会保障行政部门所需的其它材料。
第五条 市人力资源和社会保障行政部门根据卫生服务的总体规划，按照本办法第三条规定的条件及医疗保险其它相关政策规定，对申请定点资格的医疗机构进行现场检查，符合定点条件经公示后无异议，由市人力资源和社会保障行政部门颁发定点医疗机构批复及资格证书，向社会公布，供参保人员选择。
第六条 取得定点资格的医疗机构应与市医保中心签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年，由市人力资源和社会保障行政部门监督实施。
期满需要续约的，医疗机构应当于期满前一个月向市人力资源和社会保障行政部门提出申请，经审核后，与市医保中心续签协议。
第七条 定点医疗机构应加强医疗保险政策的学习和宣传，开设医疗保险政策宣传栏，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
第八条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险诊疗和服务项目目录、基本医疗保险药品目录等医疗保险政策规定，尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，应事先征得本人或家属的同意。
定点医疗机构应将医疗费用明细录入医保系统中，未按明细录入的费用不予支付。
第九条 市人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构的定点资格实行年度审查制度。年审办法依据《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格年审办法》规定实施。
第十条 定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险证历、医疗保险卡（IC卡）。对门诊证历上的前次就医配药记录，接诊医师要认真查阅，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为，接诊医师应在证历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，医师须验明受托人身份信息，并在病历上注明有效证件的相关内容。
第十一条 定点医疗机构必须使用医疗保险专用收费票据，处方管理按《处方管理办法》（卫生部令第53号）有关规定执行，严格遵守药品处方限量管理规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病适当延长，最长不超过90天。定点医疗机构不得为参保人员未使用完的药品继续开具处方。
第十二条 定点医疗机构应加强对药品的管理。对药品进销存及有效期实行计算机管理，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。
第十三条 对各定点医疗机构的医生实行定点医师管理制度，医师按《芜湖市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》（芜劳社办函【2006】111号）管理。
第十四条 定点医疗机构变更机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗科目等时，必须在15个工作日内向市人力资源和社会保障行政部门报告。市人力资源和社会保障行政部门在对其变更内容进行复核后，符合定点条件的，保留其定点服务资格；不符合定点要求的，取消其定点资格。
前款规定的内容变更后，定点医疗机构未按规定向市人力资源和社会保障行政部门报告的，一经查实，将直接取消其定点资格。
第十五条 定点医疗机构发生下列行为之一被查实的，其发生的医疗费用不予支付。
（一）将不属于医疗保险政策规定支付的医疗费用纳入医保统筹基金支付的；
（二）违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解成二次及以上住院或将住院费用分解成门诊费用的；
（三）其它违反医疗保险有关政策规定的。
第十六条 定点医疗机构发生下列行为之一被查实的，除追回所拨付的费用外，门诊按违规金额、住院按定额处3倍核减。
（一）处方超量现象严重的；
（二）非定点医师为参保人员开具处方的；
（三）为参保人员治疗服务时，搭车配药、以药换药的；
（四）推诿拒收可在本院住院治疗的推诿病人的行为。
第十七条 定点医疗机构发生下列行为之一被查实的，除追回所拨付的费用外，限期整改，暂停定点资格3个月。
（一）未严格执行药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱的；
（二）违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院，降低入院标准的行为；
第十八条 定点医疗机构发生下列行为之一被查实的，除追回所拨付的费用外，限期整改，暂停定点资格6个月。
（一）无门诊处方或处方内容与医保系统录入不一致，情节严重的；
（二）无住院资质门诊部及社区留置参保人员医保证历和IC卡，情节严重的；
（三）违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不在院接受治疗的挂床住院行为；
第十九条 定点医疗机构发生下列行为之一被查实的，除追回所拨付的费用外，直接取消定点资格。
（一）涂改伪造医学文书、骗取医疗保险基金的；
（二）药品实际销量小于医保系统中的发生的药品费用，且数据出入较大的；
（三）患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院和冒名门诊就医的；
（四）采用虚假宣传，以现金返还或以不正当理由减少个人自付等方式诱导参保人员住院的；
（五）将科（诊）室出租，并为承租科（诊）室和未取得医疗保险定点资格的分支机构提供IC卡划卡服务的；
（六）被卫生行政部门注销或吊销医疗机构执业许可证的；
（七）其它严重违反医疗保险有关政策规定的。
第二十条 居民医疗保险定点医疗机构，参照本办法进行管理。
第二十一条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。自发布之日起执行。此前有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。