芜湖市城镇职工医疗保险住院医疗费用 结算管理办法
芜人社秘【2010】345号
第一条 为加强医疗保险基金使用的监管，进一步规范医疗服务行为,完善医疗保险基金结算办法，确保医疗保险基金合理使用，根据《芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》（芜政〔1999〕57号）等有关规定，结合我市医疗保险基金运行实际，制定本办法。
第二条 医疗保险费用结算，坚持医疗保险基金总额控制的原则；坚持积极引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的内部控制机制，促进医疗卫生事业和医疗保险事业持续、协调、健康发展的原则。
第三条 本办法适用于芜湖市市区城镇职工医疗保险的住院医疗费用的结算管理工作。
本市居民基本医疗保险的医疗费用结算办法另行制定。
第四条 参保人员发生的医疗费用，在一个自然年度内医疗保险基金支付实行总额控制，即根据医疗保险基金（基本医疗保险基金和医疗救助基金之和）筹集的预算额，提取5%的风险调剂金和预留个人帐户基金后，其余全部用于当年的医疗费用支出预算总额。其中：66%的预算总额作为住院医疗费用基金支付预算总额，用于结算参保人员在我市定点医疗机构住院发生的医疗费用；34%的预算总额用于支付异地安置、急诊住院、转外就医等零星报销及支付门诊慢性病的医疗费用。
第五条 住院医疗保险基金支付预算总额的核定。
二级以下各定点医疗机构住院医疗保险基金支付预算总额的核定，以前三年医疗保险基金实际支付给各定点医疗机构住院医疗费用的平均数，作为年度住院医疗保险基金支付预算总额。
二级及以上定点医疗机构住院医疗保险基金支付预算总额的核定，原则上以上年度医疗保险基金实际支付给各定点医疗机构住院医疗费用，适当考虑定点医疗机构床位数的增减、承担我市医疗保险业务所占的比例以及医疗保险参保人数增减，进行合理确定。
新增定点医疗机构当年的住院医疗保险基金支付预算总额，参照同等级、同规模定点医疗机构以及该年度可提供的医疗保险服务时限确定。当年决算时结余不予留存、不参与风险调剂金分配。
第六条 核定的定点医疗机构年度住院医疗保险基金支付预算总额平均分配到每月，作为月度结算指标。月度医疗保险基金支付额低于月度结算指标时，按实结算；高于月度结算指标的，按月度结算指标结算。结算时，按应结付额的95%支付，其余5%作为预留金，根据年终考核情况予以支付。在同一年度内，月度结算指标结余可结转下月使用。
第七条 定点医疗机构住院医疗费用结算实行住院医疗保险基金支付预算总额下的定额结算、项目结算和单病种结算的复合结算方式。符合单病种结算的按单病种结算；除按单病种结算外的其他疾病发生的住院医疗费用，在基本医疗保险段内的住院医疗费用按定额结算、在医疗救助段内的住院医疗费用按项目结算。按病种结算的疾病种类、出院质量要求及支付标准另行制定。
第八条 二级以下定点医疗机构，严格实行年度住院医疗保险基金支付预算总额控制，年度住院医疗保险基金支付预算总额超支的，医疗保险基金不予支付。二级及以上定点医疗机构，年度住院医疗保险基金支付预算总额外的合理增量，年终根据当年医疗保险基金使用情况给予适当补助。
第九条 建立住院医疗保险基金结算指标体系。主要指标为：门诊就诊人头数、门诊人头人次比；出院人次；每百名门诊就诊人头数的出院人次；均次住院费用（上、下限）；住院费用中药品占比例（上、下限）；国家基本药物用药比例；投诉率等。通过结算指标对各定点医疗机构的实际工作量进行合理修正，并将修正后的工作量与医疗保险基金支付总额挂钩。
第十条 各定点医疗机构在完成医保结算指标下限的前提下，医疗费用未超住院医疗保险基金支付预算总额指标的，按实结算，预算总额指标的结余部分，奖励60%给定点医疗机构。
第十一条 建立合理增量增幅控制制度，即对市二级及以上定点医疗机构的工作量增长幅度进行合理控制。全年工作量指标的增幅不得超过5%。如实际工作量比下达的工作量指标的增幅高于5%，则按超出比例相应对各定点医疗机构增加的工作量予以同比例扣减，并按修正后的工作量进行结算。
第十二条 定点医疗机构要进一步增强费用控制意识，建立健全医疗保险内部管理制度。自觉执行医疗保险的有关规定。规范住院医疗管理，控制住院医疗费用增长幅度，不得以控制费用为由降低服务质量。
第十三条 严格执行医疗费用审核制度。市医疗保险经办机构应按月随机抽取一定比例的参保病人门诊处方、住院病历和付费清单进行审核。凡不符规定的医疗费用，一律按同期门诊处方、住院医疗费用总额，同比例折算后予以扣除。
第十四条 严禁推诿参保人员正当就医行为。拒收符合住院条件的参保人员将按《芜湖市城镇职工医疗保险定点医疗机构管理办法》（芜人社秘[2010]343号）有关规定处理。
第十五条 参保人员转外住院发生的医疗费用，由市医疗保险经办机构按零星报销的程序予以结算。各定点医疗机构以核定的转院率为基准，超过核定基准转院率以上的参保人员转外住院发生的医疗费用，医疗保险基金支付额的50%纳入转诊医疗机构住院医疗基金支付预算总额管理，其余部分纳入转外总额预算管理。
第十六条 风险调剂金按下列顺序使用：
1、异地安置、急诊住院、转外就医等零星报销及支付门诊慢性病医疗费用预留基金不足支付的部分；
2、当年新增定点医疗机构住院医疗保险基金支付总额；
3、二级及以上定点医疗机构超住院医疗基金支付预算总额的合理增长部分的补助。如风险调剂金不足时，按各定点医疗机构应补偿金额占全市可补偿总额的比例分配。
第十七条 市医疗保险经办机构于每年2月底前，拟定出当年的医疗保险基金筹集预算额和基金支付预算总额报市人力资源和社会保障部门，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门报市政府审定。
第十八条 市医疗保险经办机构根据市政府审定同意后的医疗保险基金支付预算总额，于3月上旬测算出各定点医疗机构年度住院医疗保险基金支付预算总额及结算指标，报市人力资源和社会保障部门核定后，予以公布实施。
第十九条 市医疗保险经办机构应与各定点医疗机构签订医疗服务协议，明确医疗费用的住院医疗保险基金支付预算总额、质量管理指标及结算程序等，双方按协议的约定履行义务、承担责任、享受权利。
第二十条 市人力资源和社会保障部门会同市卫生部门、财政部门按照《芜湖市城镇职工医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核暂行办法》（芜劳社办[2003]21号）的规定，对各定点医疗机构进行年度考核，考核结果与年终结算挂钩。
第二十一条 因流行性疾病、自然灾害等突发性原因导致医疗保险基金不足支付的部分，由人力资源和社会保障部门提请市政府协调解决。
第二十二条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。
第二十三条 本办法自2011年1月1日起实施。本市原医疗保险医疗费用结算的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。